المبلغ: ................................ دينارتاريخ الاستحقاق: ................................
كمبيالة
أتعهد أنا الموقّع أدناه ................................ (رقم وطني: ................................) بأن أدفع لأمر السيد/ة ................................ بتاريخ ................................ مبلغًا وقدره ................................ دينار (................................ فقط لا غير)، والقيمة وصلتني بضاعة.
حُررت في: عمّانبتاريخ: 1970-01-01توقيع المدين: ................................توقيع الكفيل: ................................