إقرار بدين
أقر أنا الموقّع أدناه ........................، رقم الهوية ........................، وأنا بكامل أهليتي المعتبرة شرعًا وقانونًا، بأن في ذمتي للسيد/المحل ........................ مبلغًا وقدره ........................ دينار أردني (........................)، وذلك عن ثمن بضاعة.
وأتعهد بسداده على 10 أقساط شهرية قيمة كل قسط ........................ دينار أردني، يبدأ أولها بتاريخ 1970-01-01.
وهذا إقرار مني بذلك، حُرّر بتاريخ 1970-01-01.
توقيع المدين: ........................الشاهد الأول: ........................الشاهد الثاني: ........................