براءة ذمة
براءة ذمة رقم: 1 — التاريخ: 1970-01-01
يقرّ ................................ بأنه استلم من السيد/ة ................................ كامل المبلغ المستحق عن: ................................
وقدره: ................................ دينار أردني (................................)
وبذلك تكون ذمة العميل بريئة من أي مبلغ متعلق بهذا العقد، ويتم إعادة الكمبيالات أو سندات الأمر الخاصة به.
ملاحظات: ................................
توقيع البائع: ................................توقيع العميل: ................................شاهد: ................................